Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DELLO STATO CIVILE

(Art. 46 - lettera e - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

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Il Sottoscritto
nato a		( )
il		M F
residente a		( )
in		n°
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA


Di essere

Di essere celibe, nubile, di avere contratto matrimonio, di essere separato/a divorziato/a legalmente separato/a vedovo/a

con
nato/a a
provincia o stato estero
il
di aver contratto matrimonio nel comune di
provincia
in data

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 12 2000, n. 455

	Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

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