Dichiarazione sostitutiva della
CERTIFICAZIONE DI QUALITÁ DI VIVENZA A CARICO

(Art. 46 - lettera cc - D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

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Il Sottoscritto
nato a		( )
il		M F
residente a		( )
in		n°
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA Di essere in qualità di vivenza a carico di :
Cognome		nome
nato a		Prov. ( )
il		M F

Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 12 2000, n. 455

	Firma del dichiarante (per esteso e leggibile)*

* La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.

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